Una riflessione sulla possibilità di riconoscere l’errore nella pratica sanitaria, trasformandolo da colpa individuale a opportunità di apprendimento per l’intero sistema di cura.
Il peso del giudizio e la paura di sbagliare
Il dito e l’occhio puntati con lo spettro del giudizio e della punizione, le tensioni personali orientate ad eccellere su se stessi e sugli altri, la continua trasformazione sociale che persegue la perfezione stanno realizzando, anche nella dimensione sanitaria, un sempre crescente offuscamento della possibilità di sbagliare.
Sotto la lente d’ingrandimento dei colleghi, dei pazienti, dei familiari e di avvocati e giudici, tutto è orientato non solo a perseguire il meglio nell’ambito dell’investimento di salute, ma anche ad evitare la segnalazione al superiore o alla Magistratura.
E l’impressione è che non sia più il “secondo scienza e coscienza” a guidare le azioni, quanto spesso il “secondo scienza, coscienza e speriamo non lo scoprano”.
Quando l’errore non viene dichiarato
Molto probabilmente è riconducibile alla superficialità nell’intendere la professione, e all’insicurezza personale e professionale che non ci fanno cimentare in quella che è la cultura dell’errore.
Di fatto l’errore viene nella maggior parte dei casi non dichiarato, quindi non discusso e non risolto.
Oppure, anche quando emerge, diventa strumento di mera colpevolizzazione dell’autore.
L’arte medica in questo è fallace e dovrebbe attingere da chi contempla l’errore come elemento possibile, e in quanto tale passaggio di apprendimento, per renderlo prevedibile e dunque non riproducibile.
L’errore come strumento di miglioramento
La segnalazione dell’errore, evento avverso per antonomasia, permette l’analisi del processo che lo ha determinato, degli step attraversati e del punto esatto, della causa o delle concause del suo essersi realizzato.
Con questo metodo il processo stesso diventa più sicuro e si innalza la soglia di attenzione.
Se le colpe diventano responsabilità, il responsabile promuoverà il cambiamento, non sarà frenato dal timore della sanzione e la denuncia dell’errore limiterà la possibilità di riprodurlo.
Se non aleggia il senso di colpa fine a se stesso per il timore di giudizio e ritorsione, si può arrivare a sentirsi autorizzati a denunciare il proprio errore, che diventa motore di miglioramento non solo per il singolo ma per tutto il sistema assistenziale.
Fiducia nel team e comunicazione interna
La cultura positiva dell’errore comporta la sua analisi per la futura prevenzione, ma si ripercuote anche su una crescita di fiducia all’interno del team.
Questo non può però prescindere da un virtuoso processo di comunicazione interna che autorizzi l’emersione dell’errore, analizzato come opportunità di apprendimento e quindi di crescita, con il superamento del nuovo ostacolo per realizzare soluzioni future più efficaci.
Ripartire da se stessi
Tutto dovrebbe partire da se stessi, dall’investimento nel proprio pensiero e nelle proprie azioni. Questo vale in ambito sanitario come in ogni altra cella sociale.
E non è una questione di “non abbassare il livello di guardia”, quanto piuttosto di uscire dalla stereotipia del pensiero e dell’azione.
Calato nella pratica clinica, nell’assistenza alle persone, significa incontrare l’altro — il curato — con la cura e la curiosità che devono caratterizzare il mondo della persona ammalata: con il dubbio costante rispetto ai bisogni, l’astrazione da pregiudizi e sovrastrutture, con l’eventualità che “molto sia possibile anche quando tutto non è più possibile”, con la persistente presenza di un atteggiamento di tolleranza e rispetto dell’universo che l’altra persona rappresenta.
Imparare da altri modelli di sicurezza
L’errore involontario è inevitabile, ma tutti gli operatori che concorrono alla cura dovrebbero imparare dai modelli di sicurezza del mondo dell’aeronautica, ad esempio.
Qui, facendo una chiarissima distinzione tra errore involontario e volontario, c’è un incoraggiamento alla segnalazione dell’errore ed esistono protocolli di gestione che mirano più che all’accusa di “chi è stato”, all’analisi condivisa del “perché è successo”.
È faticoso, e forse anche rivoluzionario, ma diventa efficace e anche appagante nel panorama del complesso scenario che è la medicina intesa come arte scientifica e relazionale.
